Klinisk verktøykasse

I Klinisk verktøykasse finner du vurderingsinstrumenter, kjernesett, faglige anbefalinger, kvalitetsindikatorer, fagprosedyrer og ressursbanker til bruk i klinikk og forskning innen revmatologisk rehabilitering.

​Alt innhold A til Å

Diagnoser

Her kan du finne instrumenter, fagprosedyrer, anbefalinger og annet som er spesielt egnet for ulike diagnoser/diagnosegrupper.

Revmatoid artritt

Spondyloartritt

Artrose

Bindevevssykdommer

(utlisting)

Helse og funksjon

Denne siden er fin å bruke dersom du ikke kjenner navnet på instrumentet men vet HVA du skal måle eller hvilke områder av helse og funksjon du ønsker vil se en endring på.     
Ulike inndelinger finner du i menyen til venstre.

Overekstremitetene


Underekstremitetene


Generell funksjon


Symptomer og plager

Mestring og livskvalitet



Miljø og omgivelser


Faglige anbefalinger

Relevante og aktuelle faglige anbefalinger, kjernesett, kvalitetsindikatorer og fagprosedyrer innen feltet revmatologisk rehabilitering.

Kvalitetsindikatorer


Fagprosedyrer

Kjernesett

Anbefalinger

Ressursbank hofte- og kneartrose

Om artrose

Oppsummering

  • Artrose er den vanligste revmatiske sykdommen.
  • Artrose er en vanlig leddsykdom som hyppigst rammer leddene i knær, hofter og hender.
  • Artrose påvirker alle deler av leddet. Blant annet blir brusken gradvis tynnere og kan forsvinne helt.
  • Symptomene kommer gjerne gradvis og oftest i form av smerter, stivhet, bevegelsesvansker og hovne ledd. Mange kan oppleve at smertene varierer og er bedre i perioder.
  • Omtrent halvparten av befolkningnen får artrose i løpet av livet. Risikoen for å utvikle artrose øker med alderen, og sykdommen opptrer hyppigst fra 45 - 50 års alder og oppover.
  • Andre risikofaktorer er overvekt, tidligere skader i leddet eller at man har familiemedlemmer med artrose.
  • Artrose er en kronisk sykdom og det finnes ingen kur, men det finnes behandling som kan redusere smerter og bedre funksjonen:
    • Alle med artrose anbefales å få informasjon om sykdommen, drive jevnlig fysisk aktivitet/veiledet trening og gå ned i vekt dersom man er overvektig.
    • Noen kan ha behov for medikamentell behandling (smertestillende og betennelsesdempende medikamenter), fysioterapi, ergoterapi og hjelpemidler.
  • Et fåtall utvikler en alvorlig grad av artrose. I de tilfellene kan det være aktuelt med kirurgisk behandling etter at de andre tiltakene er forsøkt. 

     
    Hva er artrose?

    Artrose er en leddsykdom som påvirker alle strukturene i leddet som brusk, bein, leddhinne, leddbånd og muskulatur. Sykdommen er mest kjent for svekkelsen av brusken. Artrose kan forekomme i ett enkelt ledd eller i flere ledd. Sykdommen kan ramme alle ledd i kroppen, men opptrer hyppigst i hofter, knær og fingerledd.

    Omtrent halvparten av befolkningen får artrose i en eller annen form i løpet av livet. Årsaken til sykdommen er ukjent, men det er vist at faktorer som arv, alder, tidligere skader i leddet og overvekt spiller inn. I tillegg er kvinner mer utsatt for å få artrose enn menn. Sannsynligheten for å få artrose øker med alderen, og fra 50-års alder ser vi en klar økning av antall personer som får artrose.

    Man kan ha betydelige artroseforandringer på røngtenbilder uten å være særlig plaget av det, eller ha betydelige plager uten at dette samsvarer med funn på røngtenbilder. Behandlingen rettes imidlertid mot pasientens symptomer, og ikke mot eventuelle funn på røngtenbilder.

    Symptomer

    De vanligste symptomene er smerter og stivhet i ledd. Ofte blir også musklene og leddbåndene som omgir leddene smertefulle. Ved inaktivitet kan musklene svekkes, og leddene kan oppleves ustabile.

    Symptomene kommer gjerne gradvis. Det kan bli mer smertefullt å gjøre enkelte bevegelser, og nattsmerter kan opptre. Ved artrose i fingerleddene sees ofte knuter på midt- og ytterleddene. Symptomene vil som regel variere mellom gode og dårligere perioder.

    Noen kan bli plaget av en vedvarende utmattelse, også kalt fatigue, som er en overveldende opplevelse av tretthet og mangel på energi. Hvile og søvn hjelper da ikke på samme måte som ved vanlig tretthet.

    Diagnostisering

    Fastlegen kan vanligvis stillle diagnosen ved å undersøke leddet og snakke med pasienten. Noen ganger er det nødvendig med billeddiagnostikk, som røngten, ultralyd eller MR, eller blodprøver for å avkrefte andre mulige sykdommer.

    Behandling

    Det finnes ingen medikamentell behandling som kan kurere artrose, men det finnes flere behandlingsalternativer som kan redusere symptomene og bedre funksjonen. Alle med symptomatisk artrose bør få informasjon om sykdommen, drive jevnlig fysisk aktivitet og individuelt tilpasset trening og gå ned i vekt dersom man er overvektig. De som har moderat artrose kan i perioder også ha behov for smertestillende og betennelsesdempende medikamenter, ulike hjelpemidler og fysioterapi. De som har håndartrose kan ha nytte av ergoterapi. De få som utvikler en alvorlig grad av artrose vil i tillegg kunne ha nytte av henvisning til kirurg for å vurdere mulig kirurgisk inngrep.  

    Hva kan pasienten gjøre selv?

    Sammenlignet med medikamenter er trening like eller kanskje mer effektiv som smertelindring og har ingen alvorlige bivirkninger. Både kondisjon- og styrketrening er anbefalte treningsformer. I dårlige perioder kan trening i vann være et godt alternativ. Husk at når personer med artrose starter med en ny treningsform eller øker aktiviteten, så hører det med en periode med ekstra smerter (f.eks. leddsmerter eller muskelstølhet). Disse smertene avtar ganske raskt.

    I tillegg anbefales alle med artrose, i likhet med resten av befolkningen, å være i fysisk aktivitet 30 minutter hver dag. Fysisk aktivitet har flere gunstige tilleggseffekter for helse og velvære.

    Å bruke stokk og tape kneet, innleggssåler og betennelsesdempende/ smertestillende kremer kan gjøre det lettere å være fysisk aktiv. Ortoser (støtteskinner) og hjelpemidler kan også lindre symptomene.

    Deltakelse på pasientundervisning om artrose gir økt kunnskap og kan bidra til trygghet og bedre mestring av hverdagen.

Mer informasjon

Norsk Revmatikerforbund (NRF) har brosjyrer som du kan lese på nettsiden, laste ned eller bestille:

NKRR har laget informasjonsfilmer om artrose:

Helsebiblioteket:

Osteoartritis

Diakonhjemmet sykehus har laget en kort Brosjyre  om utmattelse (fatigue)

Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering (NBRR) har laget en film  om trening og fysioterapi for mennesker med revmatisk sykdom og utmattelse.

Artrosekurs og hjelp til å komme i gang med trening
Aktiv med Artrose (AktivA) er et program hvor hensikten er å implementere internasjonale retningslinjer for artrosebehandling. AktivA arrangerer jevnlig heldagskurs for fysioterapeuter som ønsker å oppdatere sin kompetanse om kunnskapsbasert behandling ved artrose (se  www.aktivmedartrose.no ). På hjemmesiden til AktivA, kan man under fanen «FINN AktivA-klinikk» ( http://aktivmedartrose.no/finn-aktiva-klinikk ) få en liste over klinikker/fysioterapeuter som tilbyr AktivA-behandling og se hvilke klinikker som ligger nærmest der pasienten bor.

Flere Lærings- og mestringssentre omkring i landet arrangerer artrosekurs, blant annet:

Diakonhjemmet Sykehus ( Lærings- og mestringssenteret )     

Sykehuset Telemark ( Lærings- og mestringssenter )

Sykehuset Møre og Romsdal ( Artrosekurs )

St.Olav Hospital ( Artrose i kne-og hofteledd )

Revmatismesykehuset Lillehammer ( Håndartroseklinikk v/ Lærings- og mestringssenteret )

Norsk Revmatikerforbund har laget et skreddersydd aktivitetstilbud for mennesker med muskel- og skjelettplager « Kom i form med NRF ». Dette er et web-basert kurs der deltakerne får treningsprogram, øvelser og tips direkte på mobilen. 

Behandlingsanbefalinger ved artrose i hofte eller kne

Det finnes ingen norske retningslinjer for behandling ved artrose, men det finnes flere internasjonale behandlingsanbefalinger som også egner seg for norske forhold. Blant de nyeste og mest anerkjente er anbefalingene fra:



Behandlingstriangel for hofte- og kneartrose (adaptert fra Lohmander & Roos, Lancet 2007)

Alle med symptomatisk artrose bør få tilbud om kjernebehandling, som inneholder: informasjon, trening og vektreduksjon. Informasjonen bør omhandle hva artrose er, hvilke behandlingsalternativer som finnes og hvordan man kan mestre en hverdag med artrose. Regelmessig fysisk aktivitet og veiledet trening vil redusere smerter og bedre fysisk funksjon. Tidligere forskning har vist at overvektige med artrose som reduserer kroppsvekten med 5% eller mer, får mindre symptomer.


For mange vil kjernebehandlingen være tilstrekkelig til å dempe smerter og bedre funksjon, men noen vil kunne ha behov for å prøve annen supplerende behandling som smertestillende- eller betennelsesdempende medikamenter, fysioterapi eller hjelpemidler.


Et fåtall vil utvikle en så alvorlig grad av artrose at det er hensiktsmessig med en operasjon for å sette inn et kunstig ledd (protese). Det anbefales at man systematisk forsøker ikke-kirurgiske tiltak i 3-6 måneder før man vurderer henvisning til ortoped og vurdering av kirurgi.


Videre er fire av de tidligere nevnte behandlingsanbefalingene (ACR, OARSI, EULAR ikke-farmakologisk og NICE) oppsummert og gruppert i tre undergrupper: ikke-farmakologiske/ikke-kirurgiske, farmakologiske og kirurgiske tiltak.

Hvert tiltak har fått en samlet grad av anbefaling, og tiltakene er fargekodet fra grønt (sterkt anbefalt for alle) via gult (aktuelt for noen) til rødt (usikker anbefaling/ikke anbefalt) for å indikere styrken på anbefalingen. Kommentarkolonnen inneholder tilleggsopplysninger eller informasjon om årsaken til svak eller manglende anbefaling.

Du kan lese mer om anbefalingene i Klinisk verktøykasse

Dersom man ønsker å undersøke hva pasientene har fått av behandling eller å monitorere om behandlingen som gis er i tråd med anbefalingene, finnes det et spørreskjema (kvalitetsindikatorer for artrosebehandling) der pasientene kan krysse av for hvilken informasjon, råd og behandling de har fått av helsepersonell for sin artrosesykdom.

Du kan lese mer om kvalitetsindikatorene i Klinisk verktøykasse

Råd om trening ved artrose i hofte eller kne

Kort om trening

  • Trening kan redusere smerter og bedre funksjonen
  • Studier har vist at både aerob trening (kondisjon) og styrketrening kan redusere smerter og bedre funksjonen.
  • Trening anbefales for alle personer som har artrose i hofte eller kne uavhengig av alder, sykdommens alvorlighetsgrad, komorbiditet, smertenivå eller funksjonsevne.
  • Treningsprogrammet bør være individuelt tilpasset basert på en grundig undersøkelse og tester, og det bør tilpasses pasientens ønsker og muligheter. Det er svært viktig at treningsprogrammet doseres tilstrekkelig høyt slik at man får effekt og at programmet jevnlig justeres (progresjon) for å oppnå en bedring i styrke eller kondisjon.

    Evidens
    Det foreligger solid vitenskapelig evidens for positive effekter av ulike typer trening ved  kneartrose

    For  hofteartrose  foreligger det også evidens for kortvarige positive effekter av trening, men det er gjort færre studier og den vitenskaplige evidensen er noe svakere enn for kneartrose.

    Effekten av trening er «ferskvare» og vil gradvis svinne dersom man slutter å trene.

    Dosering
    American College of Sports Medicine (ACSM) har publisert anbefalinger for  dosering av trening  for friske voksne, men som også kan brukes ved kroniske sykdommer etter en grundig undersøkelse av helsepersonell og med individuelle tilpasninger.

    Personer som ikke har trent før eller er utrente, bør starte i nedre nivå av anbefalt dosering og deretter gradvis øke intensiteten /belastningen.

    Veiledet trening og progresjon
    Forskning viser at det er større effekt av treningen dersom den er veiledet sammenlignet med trening på egenhånd ( Juhl et al. 2014 ) og dersom treningen er dosert i henhold til anbefalingene ( Bartholdy et al. 2017Moseng et al. 2017 ). 

    Man kan bruke  Borgs skala eller pulsklokke til å monitorere intensitet ved kondisjonstrening.
    Det finnes en makspulskalkulator  og en beskrivelse av hvordan man kan teste  VO2max  i Klinisk verktøykasse.
    Det anbefales å teste maksimal styrke (1RM) for å få riktig belastning ved styrketrening.

    For å kunne oppnå framgang, må programmet jevnlig revideres med progresjon i doseringen og øvelsesutvalget.

Vedlikehold
Doseringsanbefalingene nedenfor gjelder for å oppnå en økning i muskelstyrke eller kondisjon. Det anbefales at man i alle fall i perioder av året følger disse anbefalingene. Når man har kommet opp på et akseptabelt nivå, vil det normalt være mulig å vedlikeholde styrken eller kondisjonen med færre treningsøkter pr uke. Her vil det være individuelle forskjeller i forhold til hvor mye som skal til for å vedlikeholde nivået.  

Fokusert trening
Det anbefales å fokusere på én ting av gangen, dvs enten styrketrening eller kondisjonstrening, for å få god effekt av treningen. Spør pasienten hva han/hun foretrekker og hva som er mest hensiktsmessig/enklest å få til. Det kan imidlertid være lurt å variere type trening i perioder.

Styrketrening

Hensikten med styrketrening er å øke styrken og dermed bedre fysisk form og fysisk funksjon, samt å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer.

Hvorfor er styrketrening viktig for de som har artrose?

  • Moderat belastning stimulerer og ernærer brusken samt «smører leddet». Økt styrke og stabilitet vil kunne avlaste leddet, optimalisere leddbevegelsen samt bedre funksjonen i daglige aktiviteter

    Anbefalt dosering for trening som skal føre til økt styrke:
Frekvens2-3 ganger i uken pr muskelgruppe
Intensitet
  • ≥80% av 1RM (høy til svært høy intensitet) for erfarne stryketrenere
  • 60-70% av 1RM (moderat til høy intensitet) for nybegynnere til litt øvede
  • 40–50% av 1RM (svært lett til lett intensitet) for eldre nybegynnere eller  inaktive
Repetisjoner8 – 12 for å øke styrke/power.
10-15 for middelaldrende og eldre nybegynnere
Serier2- 4 serier.
ProgresjonGradvis progresjon i motstand*, repetisjoner og/eller frekvens
Pause2-3 min mellom hver serie.
Minst 48t mellom hver styrkeøkt pr muskelgruppe

*Kan f.eks bruke "2+ prinsippet": dersom man klarer å ta 2 ekstra repetisjoner i siste serie,
bør man øke motstanden/belastningen ved neste treningsøkt.

 Det foreslås å bruke 8-10 øvelser med fokus på "strekkapparatet" i underekstremitetene.

Kondisjonstrening

Hensikten med kondisjonstrening er å øke fysisk form samt å redusere risiko for hjerte-og karsykdom.

Hvorfor er kondisjonstrening viktig for de som har artrose?

  • Moderat belastning stimulerer og ernærer brusken samt «smører leddet». Noen studier viser at personer med artrose kan ha en økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Det er mye evidens for at risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer kan reduseres og forebygges ved hjelp av trening. For at trening skal ha slik risikoreduserende effekt, må den ha moderat til høy intensitet

    Anbefalt dosering for trening som skal føre til økt kondisjon:
Frekvens
  • ≥5 ganger i uken moderat intensitet
  • ELLER ≥3 ganger høy intensitet
  • evt. en kombinasjon
Intensitet
  • Moderat intensitet tilsvarer aktiviteter som medfører raskere pust enn vanlig, 64-76% av maksimal hjertefrekvens, 46-63% av VO2max, f.eks. hurtig gange.
  • Høy intensitet tilsvarer aktiviteter som medfører mye raskere pust enn vanlig, 77-90% av maksimal hjertefrekvens, 64-60% av VO2max f.eks. gange i motbakke,  løping.
  • Lav til moderat intensitet kan ha effekt for utrenede personer, 57-63% av maksimal hjertefrekvens
Varighet
  • 30-60 min moderat intensitet
  • ELLER 20-60 min høy intensitet
  • evt. kombinasjon
ProgresjonGradvis progresjon ved å øke varighet, frekvens og/eller intensitet

Kdffdfdfondisjonstrening

Hensikten med kondisjonstrening er å øke fysisk form samt å redusere risiko for hjerte-og karsykdom.

Hvorfor er kondisjonstrening viktig for de som har artrose?

  • Moderat belastning stimulerer og ernærer brusken samt «smører leddet». Noen studier viser at personer med artrose kan ha en økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Det er mye evidens for at risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer kan reduseres og forebygges ved hjelp av trening. For at trening skal ha slik risikoreduserende effekt, må den ha moderat til høy intensitet

    Anbefalt dosering for trening som skal føre til økt kondisjon:

Frekvens

  • ≥5 ganger i uken moderat intensitet
  • ELLER ≥3 ganger høy intensitet
  • evt. en kombinasjon

Intensitet

  • Moderat intensitet tilsvarer aktiviteter som medfører raskere pust enn vanlig, 64-76% av maksimal hjertefrekvens, 46-63% av VO2max, f.eks. hurtig gange.
  • Høy intensitet tilsvarer aktiviteter som medfører mye raskere pust enn vanlig, 77-90% av maksimal hjertefrekvens, 64-60% av VO2max f.eks. gange i motbakke,  løping.
  • Lav til moderat intensitet kan ha effekt for utrenede personer, 57-63% av maksimal hjertefrekvens

Varighet

  • 30-60 min moderat intensitet
  • ELLER 20-60 min høy intensitet
  • evt. kombinasjon

Progresjon

Gradvis progresjon ved å øke varighet, frekvens og/eller intensitet

 

Intervaller for å bedre kondisjonen
Intervalltrening er en svært effektiv måte å bedre kondisjonen men krever et tilstrekkelig høyt intensitetsnivå.
Borg RPE skala er et godt hjelpemiddel for å finne ut om man trener passe hardt. Intensitet i arbeidsperiodene skal være 85 - 95 % av maksimal hjertefrekvens, noe som tilsvarer 16-19 på Borg RPE skala. I pausene mellom innsatsperiodene gjennomføres gange ned mot 10 - 12 på Borg RPE skala. Start alltid med 10 minutter oppvarming og avslutt med 5 - 10 minutter nedtrapping. Om man velger en bratt bakke eller en høy stigningsgrad på tredemølla, blir økten tøffere.

Eksempel 1: 3 - 4 ganger 4 minutter; 2 minutter pause

Eksempel 2: 4 - 6 ganger 3 minutter; 2 minutter pause

Eksempel 3: 4 - 6 ganger 2 minutter; 1 minutt pause

Eksempel 4: 10 ganger 45 sekunder; 1 minutt pause

Eksempel 5: 1-2-3-4-3-2-1 minutter; 30 sekunder til 2 minutter pause

Trening, smerte og hevelse

Det er ikke farlig å trene med smerter når man har artrose, så lenge smerten er akseptabel. På en skala fra 0 (ingen smerter) til 10 (verst tenkelig smerte), regnes trening som gir smerter mellom 0-2 som trygg og 2 -5 som akseptabel. Treningen bør ikke resultere i vedvarende smerter over 5.

Ofte får man litt økte smerter når man starter med en ny aktivitet eller nye øvelser. Dette er helt ufarlig og avtar vanligvis etter tre-fire ganger. Smertene kan også oppstå mens man trener eller i etterkant av aktivitet. Er ikke smertenivået tilbake til utgangspunktet etter ett døgn, kan det være et tegn på at man har gjort litt for mye. Da bør man redusere intensiteten, gå ned i antall repetisjoner eller endre øvelsen. Det er også viktig å skille mellom «leddsmerter» og muskulære smerter (stølhet).

Vær obs på synlig økende hevelse i kneet ved kneartrose eller økende nattsmerter ved hofteartrose. Økt hevelse er tegn på at man har tatt i for mye og bør justere treningsprogrammet eller endre aktiviteten.

Aktivitetsvalg og tips til tilpassinger.

Eksempler på gode kondisjonsaktiviteter kan være gange, stavgang, sykling, «elipsemaskin», svømming, roing, langrenn og dans. Det viktigste er å velge aktiviteter som man liker, slik at treningen også følges opp over tid. Variasjon i type aktivitet og veksling mellom vektbærende og ikke-vektbærende aktiviteter er også gunstig. For å venne kroppen til ny type trening anbefaler vi å starte med litt lav belastning, korte økter og god tid til å hente seg inn igjen, og gradvis øke doseringen for å oppnå ønsket effekt. For å nå opp til anbefalt intensitetsnivå kan det være nyttig å gå/løpe i en motbakke - i stedet for å øke hastigheten. Husk at hverdagsaktivitet som å gå i trapper, gå eller sykle til og fra jobb, øke tempo i bakker osv. også påvirker den fysiske formen positivt.

Bevegelighet

Kondisjons- og styrketrening gir mye god bevegelighetstrening. Ved nedsatt leddbevegelighet som følge av artrose anbefaler vi imidlertid at treningsprogrammet inkluderer bevegelighetsøvelser. Øvelser som vedlikeholder strekk (ekstensjon) av hofte- og kneledd samt rotasjon i hofte, er spesielt viktige.

Anbefalt dosering for trening som skal føre til økt bevegelighet:

Frekvens

≥2-3 ganger i uken, men daglig bevegelighetstrening gir størst effekt

Intensitet

Strekk til det punktet når det føles «tightness» eller svakt ubehag

Varighet

10-30 sek.   30-60 sek kan gi bedre effekt for eldre

Repetisjoner

2- 4.

Hvorfor hjelper trening?

Per i dag vet vi at trening hjelper, men vi vet lite om hvilke underliggende mekanismer som er viktigst og hvordan treningen best kan doseres. Nedenfor følger foreslåtte mekanismer for hvorfor trening kan redusere smerte og bedre funksjonen ved artrose ( Beckwee et al. 2013 , Aktivitetshåndboken 2009 ).

  1. Nevromuskulære komponenter
    Redusert mekanisk belastning av brusken på grunn av effekt av trening på muskler, propriosepsjon og motorisk læring, støtdemping og stabilitet.
  2. Intraartikulære komponenter :
    Moderat belastning av brusken kan ha en positiv effekt på bruskkvalitet. Trening kan ha en anti-inflammatorisk effekt og gi økt sirkulasjon av leddvæsken. Vekselsvis belastning og avlastning ernærer brusken og bidrar til ”smøring” av brusken (utskillelse av lubricin).
  3. Peri-artikulære komponenter
    Foreslått positive effekter av trening på bindevev og bein, men hvordan dette kan påvirke smerter og funksjon ved artrose er uklart.
  4. Generelle effekter
    Trening har positive effekter på fysisk form og helse generelt og stimulerer produksjonen av endorfiner (kroppens eget ”morfin”). Videre kan trening ha positive effekter på andre tilleggssykdommer som er vanlig ved artrose (f.eks hjerte-/karsykdom, lunge- og luftveissykdommer, diabetes og osteoporose). Vekttap reduserer mekanisk belastning på vektbærende ledd og reduksjon av sentralt fettvev kan muligens redusere utskillelse av proinflammatoriske stoffer. Trening kan også føre til økt velvære, økt tro på egen mestring og redusere depresjon.

 

Nyttig litteratur

Doseringsanbefalinger.: American College of Sports Medicine ( Garber et al. 2011 )

En gruppe Australske fysioterapeuter/forskere har skrevet en oversiktsartikkel om trening ved artrose ( Benell et al. 2014 )

En norsk forfattergruppe har publisert et eksempel på treningsprogram ved hofteartrose ( Fernandes et al. 2010 ). 

En norsk/svensk forfattergruppe har publisert et eksempel på treningsprogram ved degenerativ menisk/kneartrose ( Stensrud et al. 2012 )

Helsedirektoratet har publisert Aktivitetshåndboken , - om fysisk aktivitet i forebygging og behandling.

Intervaller for å bedre kondisjonen
Intervalltrening er en svært effektiv måte å bedre kondisjonen men krever et tilstrekkelig høyt intensitetsnivå. Borg RPE skala er et godt hjelpemiddel for å finne ut om man trener passe hardt. Intensitet i arbeidsperiodene skal være 85 - 95 % av maksimal hjertefrekvens, noe som tilsvarer 16-19 på Borg RPE skala. I pausene mellom innsatsperiodene gjennomføres gange ned mot 10 - 12 på Borg RPE skala. Start alltid med 10 minutter oppvarming og avslutt med 5 - 10 minutter nedtrapping. Om man velger en bratt bakke eller en høy stigningsgrad på tredemølla, blir økten tøffere.

Eksempel 1: 3 - 4 ganger 4 minutter; 2 minutter pause

Eksempel 2: 4 - 6 ganger 3 minutter; 2 minutter pause

Eksempel 3: 4 - 6 ganger 2 minutter; 1 minutt pause

Eksempel 4: 10 ganger 45 sekunder; 1 minutt pause

Eksempel 5: 1-2-3-4-3-2-1 minutter; 30 sekunder til 2 minutter pause

Trening, smerte og hevelse

Det er ikke farlig å trene med smerter når man har artrose, så lenge smerten er akseptabel. På en skala fra 0 (ingen smerter) til 10 (verst tenkelig smerte), regnes trening som gir smerter mellom 0-2 som trygg og 2 -5 som akseptabel. Treningen bør ikke resultere i vedvarende smerter over 5.

Ofte får man litt økte smerter når man starter med en ny aktivitet eller nye øvelser. Dette er helt ufarlig og avtar vanligvis etter tre-fire ganger. Smertene kan også oppstå mens man trener eller i etterkant av aktivitet. Er ikke smertenivået tilbake til utgangspunktet etter ett døgn, kan det være et tegn på at man har gjort litt for mye. Da bør man redusere intensiteten, gå ned i antall repetisjoner eller endre øvelsen. Det er også viktig å skille mellom «leddsmerter» og muskulære smerter (stølhet).

Vær obs på synlig økende hevelse i kneet ved kneartrose eller økende nattsmerter ved hofteartrose. Økt hevelse er tegn på at man har tatt i for mye og bør justere treningsprogrammet eller endre aktiviteten.

Aktivitetsvalg og tips til tilpassinger.

Eksempler på gode kondisjonsaktiviteter kan være gange, stavgang, sykling, «elipsemaskin», svømming, roing, langrenn og dans. Det viktigste er å velge aktiviteter som man liker, slik at treningen også følges opp over tid. Variasjon i type aktivitet og veksling mellom vektbærende og ikke-vektbærende aktiviteter er også gunstig. For å venne kroppen til ny type trening anbefaler vi å starte med litt lav belastning, korte økter og god tid til å hente seg inn igjen, og gradvis øke doseringen for å oppnå ønsket effekt. For å nå opp til anbefalt intensitetsnivå kan det være nyttig å gå/løpe i en motbakke - i stedet for å øke hastigheten. Husk at hverdagsaktivitet som å gå i trapper, gå eller sykle til og fra jobb, øke tempo i bakker osv. også påvirker den fysiske formen positivt.

Bevegelighet

Kondisjons- og styrketrening gir mye god bevegelighetstrening. Ved nedsatt leddbevegelighet som følge av artrose anbefaler vi imidlertid at treningsprogrammet inkluderer bevegelighetsøvelser. Øvelser som vedlikeholder strekk (ekstensjon) av hofte- og kneledd samt rotasjon i hofte, er spesielt viktige.

Anbefalt dosering for trening som skal føre til økt bevegelighet:

Frekvens≥2-3 ganger i uken, men daglig bevegelighetstrening gir størst effekt
IntensitetStrekk til det punktet når det føles «tightness» eller svakt ubehag
Varighet10-30 sek.   30-60 sek kan gi bedre effekt for eldre
Repetisjoner2- 4.

Hvorfor hjelper trening?

Per i dag vet vi at trening hjelper, men vi vet lite om hvilke underliggende mekanismer som er viktigst og hvordan treningen best kan doseres. Nedenfor følger foreslåtte mekanismer for hvorfor trening kan redusere smerte og bedre funksjonen ved artrose ( Beckwee et al. 2013 , Aktivitetshåndboken 2009 ).

  1. Nevromuskulære komponenter
    Redusert mekanisk belastning av brusken på grunn av effekt av trening på muskler, propriosepsjon og motorisk læring, støtdemping og stabilitet.
  2. Intraartikulære komponenter :
    Moderat belastning av brusken kan ha en positiv effekt på bruskkvalitet. Trening kan ha en anti-inflammatorisk effekt og gi økt sirkulasjon av leddvæsken. Vekselsvis belastning og avlastning ernærer brusken og bidrar til "smøring" av brusken (utskillelse av lubricin).
  3. Peri-artikulære komponenter
    Foreslått positive effekter av trening på bindevev og bein, men hvordan dette kan påvirke smerter og funksjon ved artrose er uklart.
  4. Generelle effekter
    Trening har positive effekter på fysisk form og helse generelt og stimulerer produksjonen av endorfiner (kroppens eget "morfin"). Videre kan trening ha positive effekter på andre tilleggssykdommer som er vanlig ved artrose (f.eks hjerte-/karsykdom, lunge- og luftveissykdommer, diabetes og osteoporose). Vekttap reduserer mekanisk belastning på vektbærende ledd og reduksjon av sentralt fettvev kan muligens redusere utskillelse av proinflammatoriske stoffer. Trening kan også føre til økt velvære, økt tro på egen mestring og redusere depresjon.

 

Nyttig litteratur

Doseringsanbefalinger.: American College of Sports Medicine ( Garber et al. 2011 )

En gruppe Australske fysioterapeuter/forskere har skrevet en oversiktsartikkel om trening ved artrose ( Benell et al. 2014 )

En norsk forfattergruppe har publisert et eksempel på treningsprogram ved hofteartrose ( Fernandes et al. 2010 ). 

En norsk/svensk forfattergruppe har publisert et eksempel på treningsprogram ved degenerativ menisk/kneartrose ( Stensrud et al. 2012 )

Helsedirektoratet har publisert Aktivitetshåndboken , - om fysisk aktivitet i forebygging og behandling.

Målsetting sammen med pasienten/pasientspesifikke måleinstrumenter

Dersom mål og prioriteringer skapes i tett samarbeid mellom pasient og terapeut, øker sjansene for at behandlingen lykkes. Pasientspesifikke instrumenter hvor pasienten selv velger hva som er viktige aktiviteter å jobbe med i behandlingen, danner et godt grunnlag for å utarbeide relevante mål og evaluere hvorvidt disse nås i løpet av behandlingen.

Nedenfor følger beskrivelse av to slike instrumenter, henholdsvis Pasient Spesifikk Funksjons Skala (PSFS) og the Canadian Occupational Performance Measure (COPM) . Felles for de to instrumentene er at de kan brukes som grunnlag for å utvikle behandlings- eller rehabiliteringsmål, og til å overvåke og evaluere nytten av behandlingen eller rehabiliteringen.

Pasient Spesifikk Funksjons Skala (PSFS)   er et pasientspesifikt måleinstrument der den enkelte pasient selv formulerer minimum en (og inntil fem) viktig aktivitet(er) eller gjøremål som de har problemer med å utføre eller ikke kan utføre på grunn av sin artrose. Deretter vurderer de nåværende grad av vanskelighet for hver av de beskrevne aktivitetene på en skala fra 0 til 10, der 0 = «Kan ikke utføre aktiviteten» og 10 = «Kan utføre aktiviteten som før sykdommen».

Bruk av PSFS som et verktøy i anamneseopptak kan bidra til å sikre at pasienten involveres i vurderinger og betraktninger om sine funksjonsproblemer. Skjema, informasjon, omtale og ressurser knyttet til PSFS er presentert i Klinisk verktøykasse . Det er også laget en film som viser hvordan du gjennomfører og tolker PSFS. Du kan få en grafisk fremstilling av endringen ved å fylle inn pasientens svar i et Excel-ark som du finner som vedlegg til høyre på denne siden.  

The Canadian Occupational Performance Measure (COPM)  er et annet pasientspesifikt instrument. Vurderingen starter med et semistrukturert intervju hvor pasienten beskriver sine problemer med å utføre aktiviteter innen ni aktivitetskategorier. Deretter scorer hun/han betydning av hver av de beskrevne aktivitetene på en skala fra 1 til 10 (1 = «ikke viktig i det hele tatt» og 10 = «veldig viktig»). Avslutningsvis velger pasienten ut tre til fem av de viktigste aktivitetene og scorer hver av disse for "Utførelse" og "Tilfredshet med utførelse" på skalaer fra 1 til 10 (10 = «Kan utføre svært bra» eller «Svært tilfreds»).Basert på de prioriterte aktivitetene kan man utvikle rehabiliteringsmål sammen med pasienten. Du finner mer informasjon om COPM-skjema , omtale og ressurser i klinisk verktøykasse. 

Diverse ressurser

Til høyre på denne siden kan du finne disse vedleggene:

  • Tuva Moseng og medarbeidere (2013) har skrevet en artikkel på norsk som omhandler bruk av PSFS i primærhelsetjenesten.
  • Hanne Dagfinrud (2015) har skrevet en artikkel om viktigheten av å dokumentere praksis sammen med pasienten.

    Norsk versjon av COPM er kvalitetssikret i forhold til validitet, responsivitet og anvendelighet i forhold til personer med håndartrose: Kjeken I, Slatkowsky-Christensen B, Kvien TK, Uhlig T: Norwegian version of the Canadian Occupational Performance Measure in patients with hand osteoarthritis: validity, responsiveness, and feasibility. Arthritis Rheum 2004, 51:709-715. du kan lese abstrakt  her.

    På hjemmesidene til OsloMet Storbyuniversitet ligger det lenker til filmer av ulike faser i et COPM intervju med en kvinne med revmatoid artritt.

    Her  finner du lenke til en film som viser bruk av motiverende intervju i et COPM-intervju med en kvinne med multippel sklerose.  

     

Test av muskelstyrke

Dersom man vil undersøke den maksimale kraften en person kan utvikle, kan man benytte test av 1 repetisjon maksimum (1RM). Dette er den maksimale motstanden en person klarer å løfte en gang. Det er viktig at personen som skal testes er kjent med øvelsen på forhånd og at den utføres med riktig teknikk, ellers kan skader lett oppstå. Maksimal styrke testes for de ulike muskelgruppene i veldefinerte og relevante øvelser.

For personer med artrose i hofte eller kne vil dette være mest aktuelt å teste styrke i underekstremitetene ved bruk av vekter eller i styrkeapparat. Det er også mulig å teste maksimal styrke gjennom isometriske apparater (f.eks Cybex eller Biodex), men det kreves ofte omfattende opplæring og kostbare apparater for å gjennomføre slik testing.

Gjennomføring av test av 1RM: 

  • 3-5 oppvaringsserier med progressivt økt motstand (10 reps 50% av 1RM, 7-10 reps av 70% av 1RM, 5 reps 80% av 1RM og 1-2 reps 90% av 1RM).
  • Øk motstanden i stadig mindre intervaller til 1RM er bestemt.

    Det er viktig at øvelsen gjennomføres med riktig teknikk og at øvelsen gjøres identisk ved neste testtidspunkt. (Kilde: Raastad et al, 2010. Styrketrening- i teori og praksis)

    De mest aktuelle styrketestene for pasienter med kne- og/eller hofteartrose kan være knebøy (testing av kne- og hoftestrekkerne), beinpress (testing av knestrekkerne), leg curl (testing av knebøyerne) og hofteekstensjon (testing av hoftestrekkerne).

    Detaljert beskrivelse av testene finnes i boken Raastad et al, 2010. Styrketrening- i teori og praksis.

    Testing av utholdende styrke

    Dersom man vil undersøke utholdende muskelstyrke, kan dette gjøres ved å benytte funksjonstester, som f.eks. 30 sek. sette og reise seg test

Testing av fysisk form og aktivitet

Kondisjonstester

En test av aerob kapasitet som utfordrer pasienten til utmattelse vil gi et mer nøyaktig resultat enn en submaksimal test. Men dersom en maksimal test er vanskelig å gjennomføre, er en submaksimal test et godt alternativ.

  • Tredemølletest (modifisert Balke protokoll).  
    Dette er en test med indirekte måling av aerob kapasitet (VO 2 maks) som utfordrer pasienten til utmattelse.
    Det foreligger en film og en og en som viser hvordan tredemølletesten gjennomføres. Testskjema  kan benyttes for utfylling underveis i testen. Du kan enkelt regne ut VO 2 -maks for denne testen ved hjelp av en excellfil som ligger som vedlegg lengre ned på siden ("Utregning av Vo2  maks i Excel").  
    Du finner mer informasjon om testen her i klinisk verktøykasse

Selvvurdert fysisk form er et spørreskjema  der pasienten skal angi sin fysiske form (kondisjon, styrke, bevegelighet, balanse) sammenlignet med jevnaldrende av samme kjønn.  

International Physical Activity Questionnaire – short form (IPAQ-sf)  er et spørreskjema der pasienten skal angi hvor mye aktivitet de har vært i siste uke (meget anstrengende aktivitet, moderat anstrengende aktivitet og gange).
Fysisk aktivitetsnivå målt i antall MET-minutter kan regnes ut i en excel-fil som du finner som vedlegg lengre ned på siden ("Utregning av IPAQ_Excel").
Anbefalingen for helsebringende fysisk aktivitetsnivå er 600 MET per uke (tilsvarer 75 minutter meget anstrengende aktivitet, 150 minutter moderat anstrengende aktivitet eller en kombinasjon av disse).
Utfyllende informasjon om skåring av spørreskjemaet kan leses i skåringsmanualen  for IPAQ (Engels).
Erfaringsmessig kan noen pasienter ha behov for hjelp til utfylling for at dette skal bli korrekt. 
Du kan lese mer om IPAQ i  Klinisk verktøykasse.

Diverse ressurser

Makspulskalkulator  

Kondiskalkulator  

Vedlegg

Test av funksjon og funksjonelle aktiviteter

Følgende tester inngår som en del av det anbefalte kjernesettet av funksjonstester for personer med artrose i hofte og kne ( OARSI Core set ):

  • 6 minutters gangtest  er en test av gangfunksjon og funksjonell kapasitet der pasienten skal gå frem og tilbake mellom to kjegler i 6 minutter. Målet med testen er å komme så langt som mulig (antall meter) i løpet av disse 6 minuttene.
    Det foreligger en film og en manual  som beskriver gjennomføringen av testen.
    Mer informasjon om 6 minutters gangtest i Klinisk verktøykasse.        

  • 40 meter gangtest (4x10) er en enkel test av ganghastighet over korte distanser. Testen gjennomføres ved at pasienten går frem og tilbake en lengde på 10 meter 4 ganger. Målet med testen er å oppnå raskest mulig ganghastighet på 40 meter. Det foreligger en manual  (engelsk) som beskriver testen. Mer informasjon om 40 meter gangtest finnes i Klinisk verktøykasse.
  • 30 sekunder sette og reise seg er en enkel test av funksjonell styrke i underekstremitetene. Testen gjennomføres ved at pasienten skal reise seg opp så mange ganger som mulig opp fra en stol i løpet av 30 sekunder. Det foreligger en manual (engelsk) som beskriver gjennomføringen av testen. Mer informasjon om 30 sekunder sette og reise seg testen finner du i Klinisk verktøykasse
  • Trappetest er en funksjonell test av styrke og kondisjon som gjennomføres ved at pasienten skal komme seg så raskt som mulig opp og ned 18 trinn (med avsats) 3 ganger. Målet med testen er å oppnå raskest mulig tid (målt i sekunder). Det foreligger en film og en  manual som viser gjennomføring av testen. Mer informasjon om trappetest finner du i Klinisk verktøykasse

Timed up and go (TUG) er en test som gir informasjon om en pasients balanse, ganghastighet og generelle funksjonsevne. Testen gjennomføres ved at pasienten reiser seg opp fra en stol, går 3 meter frem, snur og går tilbake igjen og setter seg på stolen. Målet er å gjennomføre testen på kortest mulig tid (målt i sekunder). Manualen (engelsk) viser gjennomføring av testen. Mer informasjon om TUG finner du i Klinisk verktøykasse.

Pasientrapporterte måleinstrumenter hofte- og kneartrose

Smerte  og  stivhet  kan registreres ved å bruke en 11-punkts numerisk (rating) skala (NRS). Pasienten skal gradere de smertene eller den stivheten hun/han har hatt i løpet av den siste uken. 0 indikerer ingen smerte eller ingen stivhet og 10 indikerer verst tenkelig smerte eller verst tenkelig stivhet.

Tretthet (fatigue) kan registreres med ett spørsmål ved å bruke en NRS. Her skal pasienten angi den generelle graden av tretthet/utmattelse han/hun har opplevd siste uken, hvor 0 er ingen tretthet/utmattelse og 10 er verst tenkelig tretthet/utmattelse.
Tretthet kan også måles ved hjelp av spørreskjemaet Fatigue Severity Scale (FSS)  som har 9 påstander knyttet til det å være sliten, uopplagt og ha mangel på overskudd. For hver påstand skal pasienten skal angi et tall fra 1 til 7, hvor 1 er helt uenig og 7 er helt enig.

Pasientens globale vurdering av sykdomsaktivitet kan måles med ett spørsmål ved å bruke en numerisk skala (NRS). Det finnes ulike versjoner av dette på norsk og her er versjoner vi bruker ved NKRR der pasienten skal vurdere aktiviteten av sin artrose i løpet av siste uken. Alle symptomer tatt i betraktning, så indikerer 0 at tilstanden er bra, ingen symptomer, mens 10 indikerer at tilstanden er svært dårlig.

  • artrosesykdom (NRS)
  • hofteartrose (NRS)
  • kneartrose (NRS)
  • håndartrose (NRS)

    Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) er et pasient-rapportert spørreskjema med 40 spørsmål der helsestatus måles i fem dimensjoner; smerte, stivhet; funksjon i dagliglivet, sport og fritid, og livskvalitet. Spørreskjemaet er primært utviklet for personer med artrose i hofte. Du kan lese mer om spørreskjemaet i Klinisk verktøykasse.  

    Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) er et pasient-rapportert spørreskjema med 39 spørsmål der helsestatus måles i fem dimensjoner; smerte, stivhet; funksjon i dagliglivet;  sport og fritid; og livskvalitet. Spørreskjemaet er primært utviklet for personer med kneskader eller artrose i kne. Du kan lese mer om spørreskjemaet i Klinisk verktøykasse.

    Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) er et spørreskjema med 24 spørsmål for pasienter med artrose i hofte eller kne der helsestatus måles i tre dimensjoner: smerte, stivhet og fysisk funksjon. Skjemaet er lisensbelagt. WOMAC kan utledes av HOOS/KOOS. Du kan lese mer om spørreskjemaet i Klinisk verktøykasse.


Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.