Utgangspunktet for organiseringen og møtestrukturen på NBRR er et tett tverrfaglig samarbeid der pasienten inngår som medlem i teamet. En individuell skreddersydd rehabiliteringsplan med tydelige mål og tiltak, er utgangspunktet for pasientens rehabilitering.
Innkomst og oppstart på oppholdet
Første dag har pasienten innkomstsamtale med lege sammen med psykolog eller sykepleier. I løpet av de 3-4 første dagene har alle faggruppene gjennomført sine kartleggingssamtaler og relevante undersøkelser. Hensikten er å gjøre en grundig faglig vurdering, og samtidig bli kjent med pasientenes egen forståelse av sine ressurser, ønsker og utfordringer.
Målsettingsmøte
Etter kartleggingen utarbeider pasienten, sammen med det tverrfaglige teamet, en individuell rehabiliteringsplan. Planen tar utgangspunkt i pasientens langsiktige og kortsiktige mål, aktuelle tiltak og arbeidsfordeling. Rehabiliteringsplanen evalueres jevnlig sammen med pasienten, i individuelle samtaler med primærsykepleier, eller i møter sammen med deler av teamet.
Pårørende
Pårørende inviteres til å delta på møter med enkelte faggrupper eller hele teamet, der dette er hensiktsmessig og ønskelig fra pasientenes side. Dette kan gjennomføres ved fysisk oppmøte, video- eller telefonsamtale.
Møter med eksterne samarbeidsparter
For å sikre en god rehabiliteringsprosess etter utskrivelse, er det viktig med kontakt med lokal helse- og omsorgstjenester. Kontakten kan gjennomføres under oppholdet, eller i etterkant i pasientens lokalmiljø.
Avslutningsmøte
Under siste del av oppholdet møtes pasienten og teamet for å evaluere rehabiliteringsprosessen og gjøre nødvendige avtaler i forbindelse med utskriving.
Tverrfaglig epikrise
Det utarbeides en grundig tverrfaglig epikrise med vurderinger og tiltak fra alle faggrupper. I samråd med pasienten, sendes epikrisen til henvisende revmatolog, fastlege og andre aktuelle fagpersoner.
I etterkant av et rehabiliteringsopphold kan det avtales et oppfølgingsopphold der det er hensiktsmessig. Formålet er å styrke en positiv utvikling og forebygge tilbakefall, samt sikre videreføring av nødvendige tiltak på kommunalt og regionalt nivå.